23.1 Сущность и организация финансирования медицинского страхования
Фонды обязательного медицинского страхования представляют собой централизованные источники финансовых ресурсов для целей меди¬цинского страхования как формы социальной защиты населения. Фонды обеспечивают аккумулирование денежных средств на обяза¬тельное медицинское страхование, финансирование государственной системы обязательного медицинского страхования.
Задачи медицинского страхования — гарантировать гражда¬нам при возникновении страхового случая получение медицин¬ской помощи за счет накопленных средств и проводить профи¬лактические мероприятия.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обя¬зательном и добровольном. Обязательное медицинское страхова¬ние является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возмож¬ности в получении медицинской и лекарственной помощи, пре¬доставляемой за счет средств обязательного медицинского стра¬хования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и других услуг сверх установленных программами обязательного медицинского стра¬хования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. Коллективное страхование осу¬ществляется в соответствии с социальными программами развития предприятий и является дополнительным к обязательному государственному страхованию.
В качестве субъектов медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
В обязанности страхователя входит: заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией; вносить страховые взносы в порядке, установлен¬ном законом и договором медицинского страхования; в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагопри¬ятных факторов воздействия на здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.
23.2. Страховые медицинские организации и учреждения
Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и меди¬цинские учреждения не имеют права быть учредителями страхо¬вых медицинских организаций, но они имеют право владеть ак¬циями страховых медицинских организаций. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не превышает 10% общего пакета акций страховой медицинской организации.
Страховая медицинская организация наделена следующими правами и обязанностями:
• выбирать медицинские учреждения для оказания меди¬цинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования; участвовать в аккредитации медицинских учреждений; устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию; принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; предъявлять в судебном порядке иск медицинскому уч¬реждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального ущерба, причи-ненного застрахованному по их вине;
• осуществлять деятельность по обязательному медицин¬скому страхованию на некоммерческой основе; заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию; заключать договоры на ока¬зание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или другими учреждениями; с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы; осуществлять возврат части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования; контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора; защищать интересы застрахованных лиц.
Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицин¬ского страхования, соответствующего действующим условиям страхования.
Государственная лицензия на право заниматься медицин¬ским страхованием выдается органами Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью.
Важное значение для развития системы медицинского стра¬хования имеет Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Она определяет виды медицинской помощи, предоставляемой населению бес¬платно. Финансирование Программы осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицин¬ского страхования и других поступлений.
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования граждан РФ предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения незави¬симо от их организационно-правовой формы при инфекцион¬ных и паразитарных заболеваниях. Базовая программа осуществ¬ляется за счет средств обязательного медицинского страхования. На основе базовой программы органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования, объем пре¬доставляемой медицинской помощи по которым не может быть меньше объема, установленного базовой программой.
